Fragebogen Analyse

1. Ansprechpartner:

z.B. Son usw.

2. Betreuungsbedürftige Person:

4. Geben Sie bitte pflegegrad der pflegebedürftigen Person an:

5. Die pflegebedürftige Person leidet unter den nachfolgenden Erkrankungen:

6. Demenz / Alzheimer :

Schlaganfall

Bettlägerigkeit

Beweglichkeit:

Körperpflege:

Hilfe in der Nacht:

35. Was für Hilfsmittel für die Pflege und Betreuung sind vorhanden:

Hauswirtschaftliche Leistungen durch:

(Zusatzkosten 60,00 EUR/Monat pauschal)

Betreuungskraft:

(falls ja, Zusatzkosten 100,-€/monat)

47. Sprachkenntnis:

unfangreicher Wortschatz (Zusatzkosten 100,-€/Monat
fließende Verständigung (Zusatzkosten 200,-€/Monat)

Einkaufsmöglichkeiten:

Unterbringung der Betreuungskraft

Tageslichtfenster, Bett, Kleiderschrank und W-LAN muss der Tisch Pflegekraft zur Verführung gestellt werden.

Freizeit der Betruungskraft

Der Betreuungskraft muss eine wöchentliche Freizeit von mindestens 14 Stunden gewährleistet werden, (z.B. zwei Stunden täglich, zwei freie Nachmittage oder ein ganzer Wochentag) nicht gewährleistet und wird mit 10,00 EUR pro Tag ohne Pause vergütet.

Während der Freizeit der Pflegekraft ist die Versorgung der zu betreuenden Person:

Erforderlichen Arbeitsmittel

Einweghandschuhen, Desinfektionsmittel und Mundschutzmasken müssen ausreichend vorhanden sein.

Einverständniserklärung

Um die Betreuungsleistungen für die, von Ihnen genannte zu betreuende Person, zu analysieren benötigen wir für nachfolgende Punkte Ihre Zustimmung. Die Margareta 24 H Agentur benötigt von mir und für die zu betreuende Person personenbezogene Daten. Ich gebe hierzu meine Einwilligung! Ebenso werden diese personenbezogenen Angaben für eine Kontaktaufnahme, sowie für ein kostenloses Beratungsgespräch und zur Angebotserstellung benötigt und verarbeitet. Weiterhin willige ich ein, dass mir die Margareta 24 H Agentur Informationen und Angebote per Telefon, E-Mail, Fax oder postalisch zum Zwecke der Kontaktaufnahme und kostenlosen Beratung übermittelt. Ich versichere, dass alle von mir gemachten Angaben korrekt und vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Mir ist bewusst, dass unvollständige oder unrichtige Angaben gegebenenfalls zu Mehrkosten führen können. Mit meiner Unterschrift akzeptiere ich oben genannte Punkte und gebe hierzu mein Einverständnis!